Sanità. Progetto "Mito": critiche e proposte

Alessandro Biancardi

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L’INTERVENTO. ABRUZZO. Il progetto “Mito”, commissionato dalla Regione ad una società di consulenza, è stato oggetto di una valutazione dei Radiologi. Il dottor Enzo Di Giandomenico, primario radiologo dell’ospedale di Ortona, ha avanzato anche una proposta alternativa e migliorativa alla luce della sua esperienza ospedaliera. Di seguito riportiamo il suo intervento integrale. «E’ una proposta che va nella direzione che la gente preferisce», sostiene. Proprio in questi giorni l’Istat ha reso noti i dati su salute e sanità in Italia (dati raccolti nel 2005). Nella indagine si legge che il 64% degli italiani ha più fiducia nel proprio medico di famiglia che negli altri medici; il 31% ha più fiducia in un proprio medico specialista privato; solo il 13% ha fiducia nel medico ospedaliero.
«Credo anche di capire perché», conclude Di Giandomenico, «il medico di famiglia viene scelto dai cittadini, mentre quello ospedaliero viene imposto. Anche lo specialista privato si sceglie, ma costa troppo. La mia proposta alternativa al “Mito” disegna un flusso informativo che si sposa con questa scala di fiducia».


COMMENTO AL PROGETTO REGIONALE MITO, PER L'ASSISTENZA H24



Analisi dei problemi

Secondo il progetto in oggetto l'interconnessione territorio-ospedale può avvenire attraverso una infrastruttura informatica che centralizza l'informazione sanitaria per renderla disponibile a chiunque “autorizzato”. Per non disturbare i MMG che sono già informatizzati, il progetto prevede un modulo di interfaccia tra il software dei MMG ed il data base centrale: OSM/FIMMG-Connector.

Quindi di fatto il Sistema proposto duplica l'informazione sanitaria. Un doppio accesso ai dati è previsto per gli operatori in Assistenza di 2° livello: un accesso mediante la cartella web condivisa ed un altro attraverso il fascicolo sanitario elettronico. È previsto infine lo sviluppo di applicativi verticali per colmare la carenza degli operatori sanitari non ancora informatizzati e l'accesso alla cartella web condivisa per le attività integrate H-Territorio.

• Problema: non si può scrivere una sola parola in questo sistema senza l'autorizzazione del paziente, secondo il Codice per la Privacy.
Risultato: il Sistema potrebbe non coprire tutti i cittadini, limitando fortemente la sua utilità finale.

• Problema: il paziente potrebbe autorizzare la registrazione solo di alcune informazioni sanitarie ma non altre, secondo il Codice della Privacy.
Risultato: le informazioni contenute nel Sistema sarebbero frammentarie riducendo ulteriormente la sua utilità finale.

• Problema: il paziente potrebbe autorizzare l'accesso ai suoi dati solo a qualche medico di fiducia e non agli altri.
Risultato: difficile il controllo di acceso ai dati sensibili del paziente.

• Problema: l'informazione sanitaria dei singoli cittadini verrebbe duplicata o moltiplicata più volte attraverso i diversi sistemi interconnessi, fuori controllo dei pazienti.
Risultato: si preconfigura un sistema di diffusione dei dati sanitari dei singoli cittadini al quale potrebbero negare il consenso.

• Problema: il flusso di informazioni descritto nel progetto è tutto digitale: niente documenti cartacei?
Risultato: non si capisce che cosa rimane in mano al paziente. Non si capisce come si integrano eventuali documenti cartacei con quelli digitali.

• Problema: viene riportato che il sistema garantisce … la guida e la supervisione del medico di famiglia (MdF), ma nel momento in cui l'informazione sanitaria del paziente viene centralizzata scompare la centralità del Mdf .
Risultato: il MdF assumerà il ruolo di spettatore su tutto quello che succede al proprio paziente e perderà il ruolo di protagonista.

• Problema: la diagnostica per immagini produce documenti iconografici molto pesanti e nel progetto non si capisce se verranno centralizzati.
Risultato: se centralizzate le immagini diagnostiche richiederebbero onerosi sistemi di archiviazione.

• Problema: un medico autorizzato ad accedere alle informazioni di un paziente sconosciuto potrebbe trovarsi di fronte ad un eccesso di informazione.
Risultato: la procedura rallenta l'intervento medico piuttosto che agevolarla.

A causa di tutti i problemi suesposti il progetto non funzionerà.

Esiste certamente l'esigenza di agevolare lo scambio di informazioni tra gli operatori sanitari mediante strumenti informatici ma bisogna partire da presupporti diversi.


Revisione dei presupposti

Il cittadino ha diritto all'assistenza sanitaria nazionale/regionale secondo i criteri di partecipazione alla spesa definiti dalle leggi dello stato. Per esercitare questo diritto il cittadino deve avere una porta di accesso all'assistenza che deve essere rappresentata da un medico di fiducia. Il medico di famiglia o medico di medicina generale (MMG), per gli adulti, o il pediatra di libera scelta (PLS), per i minori, deve rappresentare l'unica porta di accesso. Nelle sue mani il cittadino rimette la propria salute ed il diritto di trattare i propri dati sensibili, secondo il Codice della Privacy. Se il cittadino non ha fiducia in uno specifico medico ne sceglie un altro ma la porta di accesso deve essere sempre il MMG o il PLS.

Costui è il custode fiduciario dei problemi clinici del paziente, che devono passare attraverso il suo filtro. Si affermano in questo modo due principi: il principio di autodeterminazione del cittadino, in merito ai propri problemi di salute ed al trattamento dei dati sensibili, ed il principio della centralità del MMG/PLS nella gestione delle informazioni sanitarie. Quando il MMG/PLS chiede una consulenza specialistica, a lui deve tornare la ripsosta. Quando il MMG/PSL chiede una ricovero ospedaliero, delega al reparto di degenza la soluzione del problema specifico e fornisce quindi tutti i dati clinici idonei a risolvere il problema. Quando un reparto di degenza dimette un paziente le informazioni ottenute durante il ricovero devono tornare al MMG/PLS che arricchisce così la propria base dati informativa.

Se il cittadino vuole farsi curare al di fuori di questo canale può rivolgersi a sue spese a qualunque professionista o struttura privata.

Quando il cittadino dovesse trovarsi di fronte ad una urgenza/emergenza, il medico che lo soccorre, in guardia medica o pronto soccorso, mette in atto immediatamente le procedure di urgenza/emergenza che prescindono dalla storia clinica del paziente ed anche dalla sua identificazione: in caso di urgenza/emergenza servono solo i dati clinici rilevabili al momento per risolvere il problema acuto. Successivamente si farà accesso alle informazioni anamnestiche.

Il cittadino deve poter entrare in possesso di tutti i documenti sanitari che lo riguardano. Se cartaceo il documento deve essere a firma autografa, se elettronico su supporto rimovibile deve essere a firma digitale. Se il documento elettronico gli viene trasmesso a distanza si deve prediligere il circuito della posta elettronica certificata, a valenza legale.

Se accettiamo questa analisi, viene di conseguenza la soluzione informatica.


Proposta alternativa

Le basi dati di informazioni sanitarie si possono trovare solo nel dominio dove le informazioni vengono raccolte o generate: l'ambulatorio del MMG, i servizi specialistici, l'assistenza sul territorio, il reparto di degenza. Tra queste sedi deve funzionare un efficiente scambio di informazioni finalizzate a risolvere i problemi dei pazienti.

Uno scambio efficiente deve essere:
1. scritto,
2. rapido,
3. universale,
4. legale,
5. economico,
6. interfacciabile
7. ben accetto.

Esiste già una infrastruttura informatica ad estensione geografica che risponde a queste caratteristiche: è la posta elettronica certificata. Questa modalità risponde al requisito di essere scritta come la posta ordinaria ed è rapida come il telefono. È innegabile la universalità della posta elettronica, a disposizione delle masse dal 1999. In particolare la versione certificata italiana della posta elettronica (PEC) conferisce alla trasmissione dei documenti valore legale simile alla posta raccomandata con A.R., secondo il Codice dell'Amministrazione Digitale. Alcuni provider italiani offrono questo servizio a costi assolutamente vantaggiosi: € 5,00 più IVA per ogni indirizzo di posta certificata, da poter utilizzare senza limiti di carico, per un anno intero.

Il costo regionale per inserire nel circuito della posta elettronica certificata 10.000 operatori sanitari sarebbe di € 60.000,00 all'anno. Ogni software applicativo verticale in utilizzo ai medici ambulatoriali ed ospedalieri può essere facilmente adattato per inviare dati clinici attraverso la posta elettronica. L'indirizzo elettronico certificato, fornito dalla Regione, potrebbe essere usato dagli operatori sanitari anche per scopi personali, potrebbe quindi essere offerto enfatizzando l'aspetto del gadget personale.


Ipotesi di lavoro

Vediamo come potrebbe funzionare tale progetto alternativo. Per esempio prendiamo in considerare uno degli aspetti più critici della comunicazione sanitaria, quella relativa alla diagnostica per immagini.

• Il paziente prenota l'esame diagnostico attraverso il portale regionale.

• Il giorno dell'appuntamento il paziente viene sottoposto all'esame secondo tutti i criteri definiti dalle leggi sulla radioprotezione e sulla privacy.

• Una volta eseguito l'esame il paziente lascia la Radiologia. Il Radiologo scrive il referto con il sistema informativo radiologico (RIS) e lo trasmette via e-mail al medico prescrivente.

• Il referto deve contenere anche l'indirizzo web della Radiologia oltre che il numero identificativo dell'esame, con le credenziali di accesso alle immagini dell'archivio digitale (PACS).

• Il prescrivente (MMG/PLS) accede alla propria casella di posta elettronica certificata e legge i referti provenienti da tutti i RIS-PACS abilitati.

• Attraverso le credenziali di accesso rilevabili sul referto, il prescrivente può accedere con il proprio PC al sito web della Radiologia e scaricarsi le immagini con Explorer. In questo modo la teletrasmissione avviene per procedimento attivo di download del solo richiedente.

• Su richiesta del paziente il MMG/PLS può stampare una copia del referto su carta, autenticandolo con la propria firma. Se il paziente vuole consultare un altro specialista, gli consegna il referto. Attraverso le credenziali di accesso ivi riportate anche il consulente può scaricarsi le immagini da qualunque luogo.

• Le immagini possono rimanere disponibili on line per un anno. Successivamente, fino a 10 anni, le immagini vengono conservate off line nell'archivio storico della Radiologia, su dischi ottici. Se un consulente del paziente ha bisogno di rivedere un esame precedente, invia alla Radiologia una e-mail di richiesta, autorizzata dal paziente, per il ripristino on line dell'esame. Entro 24 ore la richiesta può essere esaudita.

• Le cartelle cliniche elettroniche dovrebbero essere dotate di procedure di inclusione delle e-mail, per allegare i referti provenienti dai vari Servizi. Non è necessario tenere in cartella le immagini pesanti. La documentazione iconografica rimane sempre nell'archivio digitale centralizzato della Radiologia e può sempre essere consultato attraverso le credenziali di accesso riportate sui referti.

• L'organizzazione gerarchica dei dati in un sistema così concepito prevede che dalla cartella clinica si risalga al referto e dal referto alle immagini. Tale modo di operare è peraltro simile a quanto si è sempre fatto tradizionalmente e quindi facilmente accettabile dal personale.


Vantaggi

• Gli operatori sanitari non devono imparare ad usare nuovi software proprietari: il software necessario è standard e già si usa per scopi personali.

• Il paziente risparmia il viaggio di ritorno in Radiologia per ritirare l'esame: il referto può essere stampato su carta e consegnato direttamente dal medico prescrivente.

• La Radiologia risparmia il lavoro di stampa delle immagini e vede decongestionarsi l'ufficio accettazione.

• Il medico prescrivente riceve il referto prima di rivedere il paziente, può consultare con calma le immagini radiologiche e studiare il caso clinico se necessario. Quando il paziente torna da lui le decisioni sono state già prese.

• Il paziente diventa il principale gestore della propria documentazione sanitaria, nel rispetto della sua riservatezza.

• Il trasferimento dei dati attraverso Internet avviene mediante comunicazioni cifrate (protocollo SSL)

• Il SSN risparmia la fornitura al paziente del supporto fisico per le immagini.

• Non sono necessari grossi archivi centralizzati.

• Il teleconsulto sarebbe possibile comunicando semplicemente al consulente remoto le credenziali di accesso alle immagini in esame: quelle che sono riportate nel referto.


Conclusioni

In quest'ottica, la teleradiologia diventerebbe parte integrante di una telemedicina che funziona allo stesso modo con tutte le specialità: un nuovo modo di lavorare in Sanità. Le stesse modalità operative possono infatti essere estese ai referti delle analisi cliniche, ai referti ed alle immagini di anatomia patologica, alla fluorangiografia dell'oculista, alla capillaroscopia del dermatologo, alla endoscopia digestiva o urinaria, ad ogni attività clinica: chi più ne ha più ne metta.

I documenti clinici circolerebbero tra gli addetti ai lavori in soft copy . Al paziente verrebbe consegnato i referti ed i certificati in hard copy, almeno fino a quando la documentazione elettronica non avrà raggiunto la diffusione capillare. Sicuramente l'immagine complessiva dell'assistenza sanitaria ne guadagnerebbe.

Tutto questo senza dimenticare che il baricentro su cui ruota l'assistenza sanitaria è il rapporto di fiducia tra il paziente ed il medico, che non può essere mediato da alcuna tecnologia: solo il rapporto umano diretto, basato sull'ascolto e la comprensione da parte del medico, può portare verso la corretta diagnosi e la conseguente terapia.

Il paziente, durante il proprio percorso diagnostico-terapeutico, ogni volta che incontra un medico deve trovare una persona che lo segua, ne valuti la richiesta, ne ascolti le aspettative di salute e guidi l'esecuzione dell'iter successivo.

Dott Enzo Di Giandomenico, primario radiologo ospedale di Ortona

05/03/2007 7.49